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主题:《伤寒论》钩沉与正误(1)

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《伤寒论》钩沉与正误(10<!--?xml:namespace prefix = "o" ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /-->

“四逆”与“回逆”

梁华龙 河南中医学院

《伤寒论》中“四逆辈”所指为何?对此,医家有多种看法。如:“四逆”是一个症状,“四逆辈”指一类方剂,是用来治疗具有“四逆”症状一类证候的。

“四逆汤”当为“回逆汤”

“四逆”所指,正如《辨厥阴病脉证并治篇》第337条所说:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”从概念上看,“厥”就是手足逆冷,手足逆冷就是“四逆”,所以,《伤寒论》中常常将厥和逆混称,如“四逆厥”“厥逆”“厥寒”“厥冷”等等。

但详细区分,“厥”与“逆”又不完全等同,“厥”以阴阳气不相顺接为主,而“四逆”则以阳气不能温养为主,也就是说,“厥”既可因虚而致,也可因实而致,故有气厥、热厥、痰厥、水厥之别;而“逆”则以虚为主,除318条的四逆散证外,其他的基本均系虚寒证,“厥逆”并称时,则是以虚寒为主的四逆症状。

要弄清“四逆辈”所指为何,首先要弄清“四逆”和“四逆汤”。

《伤寒论》中使用四逆汤类(包括干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤方、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤,不包括四逆散和当归四逆汤)共有16处,其中症状中有“厥”的3条(29370377,条文号,下同),“厥逆”的2条(317353),“厥冷”的2条(354388),而使用四逆汤类条文中没有与“厥”或“逆”相关症状的有9条(699192225323324372385389)。可以看出,使用四逆汤类的原文中,与“厥”和“逆”相关条文所占比例较低(有厥、逆症状的7条,无厥、逆症状的则有9条),而没有一条确定有“四逆”症状的。

那么“四逆汤”究竟是如何来的呢?

《伤寒论》中方剂命名方法,大致可分为以下3类:其一,绝大部分方剂是以药物名称作为基础为方剂命名,或以主药命名,或以部分药物命名,或以全部药物组成命名,或以方剂加减药物命名;其二,沿袭六神方名称,如青龙、白虎、真武、阳旦等;其三,以方剂的功能命名,如建中、理中、承气、陷胸、抵挡、通脉等。而以症状命名方剂的,只有所谓“四逆汤”。可见,“四逆汤”的命名方法值得商榷。

《伤寒论》中出现四肢厥逆的除了阴寒内盛,阳气虚衰,四肢逆冷为主外,尚有少阴气机不畅,升降开阖失常,阴阳之气不相顺接,四肢不温的四逆散证,以及血中有寒,四肢厥冷的当归四逆汤证,除厥阴病中的多种厥逆外,阳虚、血寒、气郁是《伤寒论》中四肢厥逆的主要病机。不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法进行治疗。

因此,按照《伤寒论》的一般命名原则,我们可以大胆推论:“四逆汤”当名为“回逆汤”,惟其如此,才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来。

此外,“逆”的最主要义项是“相反”,而“厥”即是“逆”。厥、逆互训,厥者,逆也,所以有“厥者,手足逆冷是也”的说法。



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一般而言,人体的阳气,是从胸腹向四肢发散敷布的,称之为“顺”,所以感觉冷时四肢先凉,而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足,或者人体气机的升降出入失常,不能正常的向四肢发散敷布,就会出现四肢厥冷,称之为“逆”或“厥”。要改变这种“逆”的四肢厥冷症状,就要回复到“顺”的阳气敷布状态,故曰“回逆”。

“回”,有回复、返回、返还的意思。回的古体字为“囬”,在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,又有抄写的失误减笔,致使误“囬”为“四”的可能性极大,因而,“囬逆汤”、“囬逆散”就成了“四逆汤”和“四逆散”。若改正现行“四”字为“囬”字,则“回逆”“通脉回逆”就与建中、理中等其他方剂以功能命名的原则相吻合了。

从前面对使用“四逆汤”的原文统计中我们发现,只有使用四逆散的一条原文明确提到了“四逆”,而使用“四逆汤”的原文则只是以厥、厥冷、厥逆、逆冷等表述四肢发凉的症状,没有一条明确提出“四逆”。四逆散证有“四逆”症状而用“四逆散”治疗,尚可说得过去,而所谓的“四逆汤证”没有提到“四逆”症状,而用“四逆汤”治疗,就有点名不正言不顺了。

厥即是逆,逆即是厥,有厥逆而用“回逆汤”治疗,似乎更名正言顺一些。

“四逆辈”与“回逆辈”

“四逆汤”当为“回逆汤”,那么,“四逆辈”亦当为“回逆辈”。

东汉·许慎《说文》中说:“辈,若军发车,百辆为辈。”其原意是指一批,批量的意思,后引申为“类”。可见,“四逆辈”即回逆类,指功效类似于“回逆汤”的一类方剂。

有“四逆”字样的除四逆汤外,还有四逆散和当归四逆汤,那么,这里的“回逆辈”包括不包括这两首方剂呢?其范围又到底有多大呢?

从其前后文的连属来看,“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”因其脏有寒,需用温法,而四逆散所治疗的是少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有“寒”。又,当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,亦不属于“脏”有寒。一不属于“寒”,一病不在“脏”,既然两方的针对证候与该条条文文意不属,自然应当排除在“回逆辈”之外。

从太阴病“脏有寒”、仅有“自利不渴”的症状来看,显然还没有达到阴寒内盛,逼阳外越之戴阳、格阳的程度,而虚阳外越的真寒假热,却极有可能出现“自利而渴”。因此,通脉回阳、交通上下的白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤亦不属于“回逆辈”之列。

太阴虚寒仅限于阳气虚衰,尤其以脾阳的不足为重点,并非机体阳气、阴液的同时匮乏,所以具有回阳益阴双重功能的茯苓四逆汤,以及具有回阳救逆、益气生津的四逆加人参汤也不是脾脏有寒,自利不渴证的应证的对之方。

去除不属于治疗脾阳虚寒证的四逆散、当归四逆汤,去除以治疗戴阳、格阳为主的白通汤、通脉四逆汤,再去除具有回阳益阴功能的茯苓四逆汤、四逆加人参汤,剩下的“回逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤了。

分析干姜附子汤和四逆汤,均是以脾肾双补为主。虽然脾肾先后天相互关联,但其发病也有孰先孰后、孰主孰次,孰轻孰重的区别,所以尽管以干姜、附子为主药的“回逆辈”方剂可用于治疗“自利不渴”的脾脏虚寒,但也有以脾气虚弱为主的证候,就可以用治疗脾虚为主的理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤等。若中焦亏虚,建中无以奏效,见腹满泄泻,则以理中治疗,下利日甚,理中效果不逮,病情似有波及先天肾本,则以“回逆汤”脾肾并治,双管齐下。

这些方剂,才是“回逆辈”的范畴。

一家之言,与诸君商榷。



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《伤寒论》钩沉与正误(11<!--?xml:namespace prefix = "o" ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /-->

少阳病柴胡类证新解

梁华龙 河南中医学院

根据少阳经的生理功能和病理特点,少阳病大致可分为气郁证、水郁证和气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同,气郁证还可分为气郁证、气滞证和气结证。

少阳气郁证

少阳气郁轻者如小柴胡汤证,其成因是人体气血虚弱,正气不能卫外,外邪乘虚侵入,与正气相搏,结于胁下而成。病机为少阳枢机不利,气机郁而不畅。邪入少阳,枢机不利,故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。

往来寒热是少阳病典型的寒热症状,具体表现为发热与恶寒间歇出现,一往一来,交替发作,一日数次,无一定时间规律,是气郁不畅,营卫不调,正邪分争所致。胸胁为少阳经脉循行部位,邪陷少阳,枢机不利,气机郁滞,经络不畅故胸胁苦满。木郁不舒,乘脾犯胃,使脾胃气机不畅,胃气上逆,故嘿嘿不欲饮食;“嘿嘿”指气逆而言,是指体内气机逆乱而非神情默默。气机郁而不畅,胆火内扰,胆胃气逆,故心烦喜呕。从其症状机理分析,小柴胡汤证的病机以枢机郁而不利为主,各种症状均是在气机失常的病理基础上产生的。

“胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳”等或然证的产生显示少阳气机在病理变化中的重要性,说明足少阳胆与手少阳三焦经络相连,生理相辅,病理相通,小柴胡汤证重在气郁,然也有水郁,足少阳胆经气郁不畅的同时,手少阳三焦水道也因气机的不畅而郁,水道不畅,水停为患,既可凌心犯肺,又致气化失常,故“咳、呕、小便不利”等在所难免。

少阳气滞证

少阳气郁重而成气滞者如大柴胡汤证,太阳表邪传入少阳,表证已罢,此时治疗应当以和解少阳为主,但医者反复使用攻下之法,不仅气机不能通畅,反而由于正气的损伤,邪气郁阻更重,在原有气郁的基础上,由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。

主症为呕不止、心下急、郁郁微烦,甚至心中痞鞕、呕吐下利。邪犯少阳,枢机不利,气机郁滞,里气不通,故表现为心下急甚至心下痞鞕。少阳气滞,腑气不通,胆气横逆犯胃,故呕不止,甚至呕吐下利。木郁不舒,升降反作,呕利不止,故郁郁微烦。

以上诸症为少阳气郁证加重的表现。由“胸胁苦满”到“心下痞硬”,是少阳经气郁阻更重,乃至不通所致;由“心烦”到“心下急”,是少阳邪郁更盛,心神被扰加重所致;由“喜呕”到“呕不止”,是气机由郁到滞,胃气频繁上逆而成。

由于气机的阻滞,导致升降的失常,出现升降反作的病理机转,因而除了气机上逆而呕吐外,尚有下利。

少阳气结证

少阳气机结而成柴胡加芒硝汤证,少阳气机郁滞没有得到缓解,胸胁满、呕等症仍在,并新加了日晡所发潮热的症状,从治疗用药来看,是由于病久不解,气机由郁而滞、由滞而结,但因病时已久,病势渐缓,虽邪势已衰,但却结而不散,故在用小柴胡汤解郁的基础上,又加入芒硝软坚散结。条文中已经指出“日晡所发潮热”,此本柴胡证,实也,是指气机滞塞,有人将其解释为少阳兼阳明是不正确的。

小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证,均是少阳枢机不利所引起的,本质并无二致,其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂:小柴胡汤证是邪气初入少阳,气郁不舒;大柴胡汤证是邪气深踞少阳,气滞不通;柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久,气结不降。

治疗用药,亦有轻重的不同。小柴胡汤以柴胡、半夏、黄芩、生姜辛开苦降,温凉配伍,以达到调畅气机的目的,而用人参、炙甘草、大枣以补中气,斡旋气机,匡扶正气,从而使全方达到燮理阴阳,扶正祛邪,调节升降的作用。

大柴胡汤以柴胡、半夏、枳实、黄芩、生姜调畅气机,可见其加重沉降作用,以适应少阳气滞而引起的气机上逆和升降反作的病理变化,用大枣以养胃和胃,去人参不是因为少阳气滞证正气不虚,而是因其邪气过实,气机阻滞较重。关键在于,大柴胡汤不似小柴胡汤以人参、炙甘草、大枣养中焦,健运气机,而是以芍药养肝之体、助肝之用,意欲借助肝的疏泄条达,以打通少阳气滞,从其用药上,可以看出两者的轻重缓急。

柴胡加芒硝汤则是在小柴胡汤的基础上加芒硝,一则散结除胀,推陈致新;二则通畅肠胃,理顺气通,利于枢转;三则除邪气,退潮热。

少阳水郁证

少阳水郁证,即柴胡桂枝干姜汤证,伤寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻里,病当解而不解,是汗下不当。邪气侵袭少阳,正邪相争,互有胜负,因见往来寒热;邪郁少阳,致使少阳经气不畅,故见胸胁满而有结滞之感;三焦气化不行,水道不利,津液不生,故见小便不利,渴而不呕;水道不畅,阳郁不能宣达全身,反蒸腾于上部,故见但头汗出而身无汗;少阳水郁,枢机不利,上焦郁热,故见心烦。是邪入少阳,损伤三焦气化功能,为少阳水郁证。

治疗以桂枝入膀胱,化气行水,且以牡蛎软坚散结,更助利水以通下焦;干姜入肺强治节,散水气,并以花粉生津润肺助上焦,上行下利,温阳化气,用以调理三焦水道。炙甘草入脾健运强中焦。如此,三焦同调,标本同治,气水同利,则三焦通利,气机调畅,少阳水郁便可迎刃而解。

少阳气郁证呕而不渴,小便不利,是病在气,为气郁而不畅,然气郁未尝不波及水道,兼有水道不利,故小柴胡汤证间或有小便不利之症;而少阳水郁证渴而不呕,小便不利,是病在水,为水郁不化,然水道郁滞未尝不波及气机,故柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结,此两者异同。

少阳气水同郁证

少阳气水同郁证,即柴胡加龙骨牡蛎汤证,由于本少阳病误用下法,越发损伤正气,邪气深陷,阻滞少阳气机和三焦水道,导致少阳水道、气机同郁的病变。

少阳水道、气机同郁证的症状表现为胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧。邪结少阳,经气不利故胸满;少阳相火上炎,心神被扰则谵语;少阳火旺,木邪亢进,母盗子气,心神不守,则烦躁不宁,惊惕不安;邪热阻滞三焦,水道不利,决渎不行,故小便不利;邪气弥漫三焦,内外气机运行受阻,气血不得宣达,故一身尽重,不可转侧。总由少阳邪气弥漫三焦内外,而气机、水道皆为之不通所致。虽然病象涉及脏腑经络范围较广,但终以少阳胆与三焦为病变为重点。

柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤原方去炙甘草,用以疏通少阳胆经气机,柴胡桂枝干姜汤原方去花粉、炙甘草,用以调畅少阳三焦水道,另加龙骨、大黄、铅丹以泻热镇惊。

少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系,又有区别。少阳气郁证伴有水郁,是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁,是水道郁阻影响了气机的通畅;而少阳气水同郁证则是气机与水道共同发生病变,郁滞较深,症状较重,涉及与少阳相关的经脉和脏腑,是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。

 



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《伤寒论》钩沉与正误(12)日晡并非申酉时


关于《伤寒论》中的“日晡”,大多数医家及著作都笼统地解释为“下午申酉时分”,虽然时间上并没有太大差别,但概念却截然不同。

  

要了解“日晡”到底是哪一个时段,首先须了解各种不同的计时方法:有起源于埃及的十二时制,开始于西周时期的十二时辰,还有形成于西汉的十六时段,均系根据不同的自然现象或不同习惯,对一昼夜进行等时划分,并形成作息制度。

  

古代三种计时方法

  

十二小时制起源于埃及,将从黄昏到黎明分为12个小时,从黎明到黄昏也分为12个小时。早期的罗马人一开始使用12小时制,是将全天平均分为12个小时,因此一年中,因白天和夜晚的长短不同,所以各天的长度是不尽相同的,甚至还有将夜间分为3个小时的情况。这是因为在钟表发明之前,人们使用太阳作为计时工具,所以没有办法准确地划分时间。钟表被发明后,昼夜被划分为各12小时,且其长度也变得相等并固定下来,并不因为不同季节白天、夜晚的长短而改变,这就是现在的24小时制。

  

十二时辰,也称为十二地支。古人将木星运行一周的轨道分为12个等分,木星的公转周期大约为12年,所以中国古代用木星来纪年,称为“岁星”。后来,又将这12个部分命名,这就是“十二地支”。地支循环使用,一周期为12个,分别为“子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥”,经常与天干的“甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸”配合使用。从甲子到癸亥,60为一周期,称为一个花甲,用来记录年、月、日、时辰。

  

纪年时,每个地支对应一个属相,也叫十二生肖。纪月时,每个地支对应二十四节气自某节气(非中气)至下次节气,以交节时间决定起始的一个月期间,不是农历某月初一至月底。许多历书注明某阴历月对应某干支,只是近似而非全等对应。纪时时,每个地支对应固定的一段时间,称为一个时辰。中国古时把一昼夜分为12段,每段为一个时辰,约合现在的2个小时。

  

十六时段是汉代以前依照进餐的时间,分划一昼夜为16个时段。《白虎通德》说:“诸侯三饭,卿大夫再饭。” 按照当时的礼制, 一般老百姓一日只能用两餐, 而诸侯王公一般为一日三餐, 中午饭更为隆重。

  

历史资料里有时有“日中饱食”的记述, 就是指三餐制的中餐。而天子的饮食, 按礼制为每日四餐。根据皇帝一日四餐的时间,将一日划分为16个时段,这16个时段分别为:夜半、鸡鸣、辰时、平旦、日出、蚤时、食时、东中、日中、西中、晡时、下晡、日入、黄昏、夜食、人定。

  

日晡究竟是何时

  

将现在的一日24小时划分为十六段,每个时段约为90分钟,所以“晡时”时段是14:15~15:45,“下晡”时段是15:45~17:15。

  

《伤寒论》中的“日晡所发潮热”,指的是16个时段中的“晡时”和“下晡”。“日晡所”的“所”,在这里是个虚词,即表示大约是“日晡”以后的一个时间段内,即14:15~17:15的3个小时之间。

  

以“日晡”表示时间文献记载如:《史记·吕太后本纪》:“日哺时,遂击产,产走。”汉·应劭《风俗通·怪神·世间多有精物妖怪百端》中:“日晡时到亭,勑前导入。” 宋·周密《齐东野语·王宣子讨贼》中说:“乘日晡放饭少休时,遣亡命卒三十人持短兵以前。”《明史·丁汝夔传》:“癸未,群臣昧爽(拂晓、黎明)入。至日晡,帝始御奉天殿 。”清·和邦额《夜谭随录·某太医》:“延者日积于门,非日晡不到病家。”

  

“日晡”是一个时段而不是一个时辰,虽然与十二地支计时的申时有所重叠,但并不是后世医家所说的申时。由于“晡时”时段(14:15~15:45)和下晡时段(15:45~17:15)是一天中温度最高、阳气最旺的时段,人体的阳气也是最高涨的时段,故而能够与邪气相争,尤其是发热性疾病,在这个时段发热就更为明显,被称作“日晡所潮热”。

  

日晡所发潮热如何看

  

临床上“日晡所发潮热”的疾病有很多,除了《伤寒论》中提到的阳明腑实证、结胸证、少阳气结证以外,尚有湿温、黄疸、风湿、虚劳等疾病也可见到潮热。分析《伤寒论》提到“日晡所”的有四处,即柴胡加芒硝汤证、大陷胸汤证各一处,大承气汤证两处,均为阳热实证,我们可以得出以下结论:潮热是阳明病的发热特征,但有潮热的并非都是阳明病,其他一类热证如结胸证、湿温、黄疸等也可见到潮热,甚至并非实热证的少阳气结证、风湿、虚劳等疾病也可见到潮热。阳明腑实证易见潮热,但阳明病见潮热也不一定就是腑实证,只要邪居阳明,不管其是否形成腑实证,便有可能出现潮热,这是阳明经的特点所决定的,所以阳明气郁证即使大便溏,也仍有发潮热。


综上,笔者认为,十二时辰中的申时指15:00~17:00之间,而“日晡所”则是14:15~17:15之间,虽然二者时间相差不大,但绝不可将“日晡所”解释为申时,也更非一些医家所说的酉时。临床上也许区分并不明显,但概念一定要区分开来。



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